近日，人身險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2025年上半年理賠報(bào)告。梳理發(fā)現(xiàn)，人身險(xiǎn)業(yè)在賠付規(guī)模、理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)效等方面持續(xù)提升，整體獲賠率普遍超過(guò)99%。此外，理賠直付服務(wù)加速普及，重疾險(xiǎn)保障缺口進(jìn)一步凸顯，而惡性腫瘤年輕化趨勢(shì)及意外風(fēng)險(xiǎn)分布特征為產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)提出了新要求。

理賠提速：積極推進(jìn)理賠直付

理賠直付、科技賦能、秒級(jí)結(jié)案等在各公司上半年理賠報(bào)告中頻頻出現(xiàn)。

保險(xiǎn)理賠直付服務(wù)作為提高產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段，越來(lái)越受到關(guān)注。從各公司上半年數(shù)據(jù)看，理賠直付在覆蓋廣度、案件處理速度等方面均有顯著提升。

上半年，中國(guó)人壽持續(xù)深化理賠直付服務(wù)，賠案超391萬(wàn)件，賠付超21.3億元。該公司創(chuàng)新推出醫(yī)保商保融合快賠服務(wù)，在部分省市試點(diǎn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保理賠，打通醫(yī)保和商保之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，試點(diǎn)地區(qū)快賠案件無(wú)人工率超25%。

泰康人壽“健保通”直賠網(wǎng)絡(luò)簽約醫(yī)院3200余家，覆蓋31個(gè)省份的300余個(gè)城市，服務(wù)超10萬(wàn)人次，破解就醫(yī)資金難題。

中小人身險(xiǎn)公司也在積極布局。例如，同方全球人壽“直連快賠”服務(wù)與140家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)直連，為客戶減免票據(jù)及病歷等理賠申請(qǐng)資料。招商信諾人壽上半年通過(guò)理賠直付處理案件14.27萬(wàn)件，在整體賠付案件中占比近五成，最快賠付時(shí)長(zhǎng)僅31秒。

同時(shí)，多地探索醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享、一站式結(jié)算。例如，山東實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與城市定制型商保（惠民保）一站式同步結(jié)算。截至6月底，山東有3466.69萬(wàn)筆醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)一站式結(jié)算報(bào)銷，累計(jì)20.62億元，626.5萬(wàn)人受益。

在廣西，廣西金融監(jiān)管局主動(dòng)協(xié)調(diào)廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳，統(tǒng)籌謀劃地方政務(wù)平臺(tái)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)信息與商業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)互聯(lián)互通，指導(dǎo)中國(guó)銀保信成功搭建及穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)廣西商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠信息平臺(tái)。目前已有20多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接入，有效縮減理賠票據(jù)錄入時(shí)間和消費(fèi)者理賠等待時(shí)間。

此外，在數(shù)字化浪潮下，理賠時(shí)效逐步提升。例如，上半年，新華保險(xiǎn)AI理算引擎以秒級(jí)審核速度推動(dòng)50%的案件自動(dòng)結(jié)案，理賠周期大幅縮減。泰康人壽依托科技之力，實(shí)時(shí)支付17萬(wàn)件、自動(dòng)審核34萬(wàn)件，直賠/快賠服務(wù)97835人次。

賠付結(jié)構(gòu)：重疾險(xiǎn)“高金額”與醫(yī)療險(xiǎn)“高頻次”并存

金融監(jiān)管總局最新數(shù)據(jù)顯示，上半年，人身險(xiǎn)公司賠付支出8269億元，同比增長(zhǎng)17.07%。

從分布來(lái)看，“大公司理賠規(guī)模大”的特征得以延續(xù)。其中，中國(guó)人壽以超1214萬(wàn)件賠付、302億元賠付金額居首，平安人壽以237.7萬(wàn)件賠付、206.2億元賠付金額排在第二位。

從獲賠率來(lái)看，多家公司這一數(shù)據(jù)高于99%。例如，中國(guó)人壽整體獲賠率為99.6%，平安人壽獲賠率為99.1%，交銀人壽獲賠率為99.73%，中信保誠(chéng)人壽獲賠率為99.6%。

從賠付結(jié)構(gòu)來(lái)看，上半年，人身險(xiǎn)公司仍呈現(xiàn)重疾險(xiǎn)理賠金額高、醫(yī)療險(xiǎn)理賠次數(shù)多的特點(diǎn)。重疾險(xiǎn)賠付金額在多家公司占“半壁江山”：太保壽險(xiǎn)賠付52.3億元，占比52.7%；陽(yáng)光人壽賠付10.2億元，占比60%；平安人壽賠付金額占總賠付金額的比例為50%。醫(yī)療險(xiǎn)則承擔(dān)大部分理賠頻次。例如，平安人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件占比92%，陽(yáng)光人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件占比83.7%，富德生命人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件占比91.41%。

此外，理賠服務(wù)的價(jià)值正從“事后補(bǔ)償”向“事中關(guān)懷”延伸。中國(guó)人壽持續(xù)打造理賠預(yù)付服務(wù)，上半年理賠預(yù)付超3.9億元。該服務(wù)打破傳統(tǒng)理賠流程，前置付款環(huán)節(jié)，受到廣泛認(rèn)可。此外，中國(guó)人壽持續(xù)推動(dòng)“重疾一日賠”服務(wù)，上半年賠付案件11.4萬(wàn)件，賠付金額超51.7億元。

為使客戶中的重疾患者能在患病初期第一時(shí)間得到專業(yè)理賠指導(dǎo)，緩解客戶就醫(yī)資金壓力，新華保險(xiǎn)推出“重疾慰問(wèn)先賠服務(wù)”，為符合特定條件的惡性腫瘤重疾進(jìn)行理賠，上半年慰問(wèn)453人次，賠付4657萬(wàn)元。

洞察趨勢(shì)：重疾保障仍存顯著缺口

理賠數(shù)據(jù)不僅展現(xiàn)了賠付趨勢(shì)，更從側(cè)面反映出險(xiǎn)狀況的變化趨勢(shì)。

多家公司理賠報(bào)告顯示，重疾險(xiǎn)件均保額與治療費(fèi)用存在顯著缺口。中國(guó)人壽表示，上半年重疾險(xiǎn)件均賠付約4萬(wàn)元，相較于高昂的治療費(fèi)用，保障水平有待進(jìn)一步提升。從性別維度看，男性賠付件數(shù)占比43%，女性占比57%，其中肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤男女性均高發(fā)，需定期檢查；從年齡維度看，青少年高發(fā)癌癥為白血病，中青年以甲狀腺惡性腫瘤為主，老年人則是肺惡性腫瘤。

陽(yáng)光人壽表示，重大疾病理賠呈現(xiàn)顯著的年齡集中特征，30-60歲占78%，51-60歲占32.1%。

新華保險(xiǎn)表示，重疾風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)“三高一低”態(tài)勢(shì)：發(fā)病率居高不下，治愈率隨醫(yī)療進(jìn)步提高，治療費(fèi)用高昂，出險(xiǎn)年齡顯著降低。細(xì)分?jǐn)?shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤是重疾賠付首要原因，40-60歲中年人群賠付件數(shù)占比超60%，女性賠付件數(shù)為男性的兩倍。值得注意的是，超81%的重疾賠付件均保額在10萬(wàn)元以下，與重疾治療實(shí)際成本存在差距。

中國(guó)人壽分析近3年暑期理賠數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，“被動(dòng)物傷害”和“摔傷”是未成年人最高發(fā)的意外醫(yī)療出險(xiǎn)原因，占比約80%；“意外溺水或水災(zāi)”是最高發(fā)的意外身故出險(xiǎn)原因，占比約60%。該公司建議家長(zhǎng)向孩子普及動(dòng)物防范知識(shí)，加強(qiáng)防溺水教育。

（來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào) 朱艷霞）